Inschrijven/Registration

INSCHRIJVEN

De praktijk is open voor nieuwe patiënten, die wonen binnen de volgende postcodegebieden:

2514 - 2517 - 2518,
2581 - 2582 - 2584 - 2585 en
2594 - 2596 - 2597.

Indien u zich wilt inschrijven, kunt u dit digitaal doen onderaan op deze pagina.

U kunt ook een registratieformulier (registrationform) van deze website downloaden of ophalen bij de balie in het gezondheidscentrum.

Voor uw inschrijving hebben wij de volgende bescheiden nodig:

- uw ingevulde registratieformulier
- uw identiteitsbewijs (ter inzage)
- uw verzekeringspas (ter inzage)


Wanneer u zich digitaal hebt ingeschreven, kunt u uw identiteitsbewijs en verzekeringspas meenemen tijdens uw eerste bezoek aan de huisarts.
Na registratie kunt u een afspraak maken met de huisarts voor een kennismakingsgesprek.
Tevens verzoeken wij u uw vorige huisarts te vragen uw medische gegevens naar ons toe te sturen.



Formulier medische informatie

Naast uw dossier stellen wij het op prijs als u het formulier medische informatie invult en aan ons opstuurt of langs komt brengen. U kunt dit formulier downloaden van deze website. downloads



Inschrijfformulier/Registrationform

 

Voornaam

Voorletters

Achternaam

Meisjesnaam (indien van toepassing)

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geslacht

Man Vrouw

Straat en Huisnummer

Postcode en Plaats

Telefoon-1 *

Telefoon-2

E-mailadres thuis

Burgelijke staat

Verzekeringsmaatschappij *

Verzekerdennummer

BSN nummer *

Identiteitsdocument soort

Paspoort Identiteitskaart Rijbewijs

Identiteitsdocument nummer

Naam en adres van uw vorige huisarts:

Apotheek

Wilt u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek?

Ja Nee

Voorkeur Dokter

J.Ramadhin M.Millenaar

S P 2 J J P